Se você é mãe de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sabe o quanto é importante contar com uma equipe multidisciplinar para o desenvolvimento do seu filho. Uma das figuras-chave nesse processo é o Aplicador Terapêutico (AT), especialmente quando especializado em Análise do Comportamento Aplicada (ABA).
No entanto, a cobertura desse profissional pelo plano de saúde ainda é uma questão incerta na justiça brasileira. Neste artigo, vamos explicar como é possível conseguir essa cobertura, quais são os argumentos utilizados e porque a indicação do psicólogo como AT aumenta as chances de sucesso, conforme o entendimento da Ministra Nancy Andrighi, do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
A Importância do Aplicador Terapêutico pelo Plano de Saúde
O tratamento do TEA requer uma abordagem multidisciplinar, envolvendo profissionais como psiquiatras, psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e, claro, o AT. Este profissional é essencial para:
- Promover a inclusão escolar: O AT auxilia a criança a se adaptar ao ambiente escolar, seguindo regras e interagindo com colegas.
- Generalizar habilidades: O que a criança aprende na clínica precisa ser aplicado no dia a dia. O AT ajuda a transferir esses aprendizados para ambientes naturais, como a escola e a casa.
- Gerenciar comportamentos desafiadores: Crianças com TEA podem apresentar comportamentos agressivos ou imprevisíveis. O AT está capacitado para lidar com essas situações de forma segura.
Incerteza Jurídica e Possibilidades
Embora a figura do AT ainda seja um tema incerto nos tribunais, o correto é que a cobertura seja garantida, aqui eu explico como se no laudo médico indicar a necessidade de um psicólogo como AT as chances são maiores.
Por Que a Indicação do Psicólogo é Importante?
- Profissional de Saúde: O psicólogo é reconhecido como profissional da área da saúde, conforme a Resolução nº 287/1998 do Conselho Nacional de Saúde.
- Cobertura Obrigatória: De acordo com a legislação e a jurisprudência, os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos prescritos por médicos, incluindo sessões de psicologia sem limitação de número.
- Entendimento do STJ: A Ministra Nancy Andrighi tem decisões que reforçam que as sessões de psicologia são ilimitadas e de cobertura obrigatória, especialmente para pacientes com TEA.
Argumentos Legais que Apoiam a Cobertura
- Prescrição Médica: O tratamento indicado pelo médico assistente tem prioridade. Se o laudo médico recomenda um psicólogo como AT especializado em ABA, o plano deve cobrir.
- Rol da ANS é Exemplificativo: Embora o Rol de Procedimentos da ANS não liste explicitamente o AT, os tribunais entendem que o rol é exemplificativo, não limitando os tratamentos necessários.
- Código de Defesa do Consumidor: Cláusulas contratuais que limitam tratamentos prescritos podem ser consideradas abusivas.
- Jurisprudência Favorável: Existem decisões judiciais que obrigam os planos de saúde a cobrir tratamentos multidisciplinares para TEA, incluindo sessões de psicologia ilimitadas.
O Entendimento da Ministra Nancy Andrighi
A Ministra Nancy Andrighi, do STJ, em suas decisões, destaca que:
- Psicologia é Essencial: As sessões de psicologia são essenciais e de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
- Cobertura Ilimitada: Não deve haver limitação quanto ao número de sessões ou ao local onde são realizadas.
- Distinção entre Psicologia e Psicopedagogia: Enquanto a psicopedagogia pode ser limitada ao ambiente clínico, a psicologia não possui essa restrição.
Com base nesse entendimento, se o AT é um psicólogo especializado em ABA, e o laudo médico indica a necessidade desse profissional, o plano de saúde deve fornecer a cobertura.
Passos para Buscar a Cobertura do Aplicador Terapêutico pelo Plano de Saúde
- Obtenha um Laudo Médico Detalhado: Peça ao médico que descreva a necessidade do AT, especificando que deve ser um psicólogo especializado em ABA.
- Solicite ao Plano de Saúde: Envie a solicitação formal ao seu plano de saúde, anexando o laudo médico.
- Em Caso de Negativa, Busque Orientação Jurídica: Procure um advogado especializado em direito à saúde para avaliar a possibilidade de ingressar com uma ação judicial.
Conclusão
Embora ainda haja incertezas jurídicas quanto à cobertura do Acompanhante Terapêutico pelos planos de saúde, há caminhos possíveis para garantir esse direito ao seu filho. A indicação de um psicólogo como AT, respaldada por um laudo médico detalhado, aumenta significativamente as chances de sucesso.
Lembre-se de que a saúde e o desenvolvimento do seu filho são prioridades. Não hesite em buscar os recursos necessários para assegurar o tratamento adequado, contando com o apoio de profissionais especializados.
Perguntas Frequentes (FAQs)
1. É possível o Aplicador Terapêutico pelo Plano de Saúde?
A cobertura do AT ainda é um tema incerto na justiça. No entanto, se o laudo médico indicar a necessidade de um psicólogo como AT, os tribunais tendem a reconhecer o direito à cobertura.
2. Por que a indicação de um psicólogo aumenta as chances de cobertura?
Porque o psicólogo é um profissional da saúde, e as sessões de psicologia são de cobertura obrigatória ilimitada pelos planos, conforme a decisão judicial proferida.
3. O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura?
Procure um advogado especializado em direito à saúde para avaliar a possibilidade de uma ação judicial, utilizando os argumentos legais e jurisprudenciais favoráveis.
4. Qual é o papel do Acompanhante Terapêutico no tratamento do TEA?
O AT auxilia na aplicação prática das habilidades aprendidas na terapia, ajudando a criança a generalizar esses aprendizados em ambientes naturais, como a escola e a casa.
5. As sessões de psicologia têm limitação de quantidade ou local?
Segundo o entendimento jurídico, não. As sessões de psicologia para tratamento de TEA são ilimitadas e devem ser cobertas, independentemente do local onde são realizadas.
