O fornecimento de medicamentos domiciliares pelos planos de saúde é um tema controverso, especialmente devido aos avanços na medicina. Vamos explorar o que diz a legislação e como a Justiça tem se posicionado.
O Que Diz a Lei dos Planos de Saúde?
A Lei 9.656/98 estabelece que medicamentos de uso domiciliar não precisam ser cobertos pelos planos de saúde. Essa exclusão está no artigo 10, inciso VI da lei. No entanto, existem exceções importantes.
Por Que Medicamentos Domiciliares Eram Excluídos?
Quando a lei foi criada em 1998, os medicamentos orais para tratamentos complexos ainda não eram comuns. Na época, incluir essa cobertura poderia gerar abusos, como pedidos de medicamentos para gripes simples.
A Evolução da Medicina
Hoje, existem tratamentos orais para doenças autoimunes, reumatológicas e oncológicas, que podem ser administrados em casa.
Além disso, estudos que demonstram os avanços no Canabidiol (CBD) para tratamentos das doenças de alzheimer, parkinson ou neuro divergência como autismo.
Isso gera discussões sobre a necessidade de atualizar a lei para acompanhar os avanços.
Exceções à Regra
Em 2013, a Lei 12.880 incluiu a cobertura obrigatória para medicamentos antineoplásicos orais, utilizados no tratamento de câncer. Além disso, tratamentos realizados em home care e para diabetes também têm direito à cobertura, segundo o rol da ANS.
Como a Justiça Tem Decidido?
Mudança de Entendimento no Fornecimento de Medicamentos Domiciliares
Inicialmente, a Justiça não diferenciava medicamentos domiciliares e hospitalares, determinando a cobertura em muitos casos. No entanto, decisões recentes do STJ são mais restritivas, especialmente se o medicamento não estiver no rol da ANS.
No entanto, a partir de uma boa atuação jurídica, é possível conquistar o Fornecimento de medicamentos domiciliares pelos planos de saúde, como por exemplo, a obrigatoriedade no custeio da bomba de insulina para pacientes diabéticos.
A Importância da Prescrição Médica
Uma prescrição médica detalhada e bem fundamentada pode fazer a diferença. É importante que o médico esclareça por que o medicamento domiciliar é necessário e se as alternativas previstas no rol não surtiram efeito.
Documentos Necessários para Ação Judicial
Se o plano de saúde negar a cobertura de um medicamento domiciliar, você pode recorrer à Justiça. Para isso, você precisará dos seguintes documentos:
- Relatório Médico: Detalhando o quadro clínico e a necessidade do medicamento.
- Negativa do Plano: Documento oficial que comprove a recusa.
- Documentos Pessoais: Cópias do contrato com o plano e comprovantes de pagamento.
Pedido de Liminar
Na maioria dos casos, é possível solicitar uma liminar. Essa decisão provisória permite que o paciente receba o medicamento ainda no início do processo.
Como Proceder em Caso de Negativa de Fornecimento de Medicamentos Domiciliares pelos Planos de Saúde?
Passo a Passo
- Solicite um relatório médico detalhado.
- Obtenha a negativa oficial do plano de saúde.
- Consulte um advogado especializado.
- Reúna os documentos necessários para ingressar com a ação.
Este Tipo de Ação Judicial é Causa Ganha?
Análise Individual
Não se pode garantir que a ação será bem-sucedida. A análise deve ser feita caso a caso, levando em consideração a prescrição médica e a situação do paciente.
Precedentes Favoráveis
Existem muitos casos de sucesso, mas é essencial contar com o apoio de um advogado especialista para aumentar as chances de êxito.
Conclusão
A questão dos medicamentos domiciliares pelos planos de saúde é complexa e depende tanto da legislação quanto da interpretação da Justiça. A consulta com um especialista é essencial para entender os seus direitos e as possibilidades de sucesso em uma ação judicial.
Perguntas Frequentes (FAQ)
1. Os planos de saúde cobrem medicamentos de uso domiciliar?
Dependerá de cada caso, há cobertura para medicamentos antineoplásicos e aqueles administrados em home care, mas, para além disso, será necessária uma boa fundamentação e prescrição médica para que a cobertura seja concedida.
2. Posso recorrer à Justiça se o plano negar o medicamento?
Sim, com um relatório médico e a negativa por escrito, é possível pleitear judicialmente.
3. A Justiça sempre concede a cobertura?
Não, a decisão depende da fundamentação do caso e da prescrição médica.
4. Quais documentos são necessários para entrar com a ação?
Relatório médico, negativa do plano, documentos pessoais e comprovantes de pagamento.
5. Existe possibilidade de mudança na lei?
Sim, há discussões sobre atualizações para incluir mais medicamentos de uso domiciliar.
