A negativa de cirurgias estéticas pelos planos de saúde é comum, especialmente quando a operadora alega que o procedimento é “estético”. No entanto, essa recusa nem sempre é justa ou legal. Neste guia, você vai entender os motivos dessas negativas e como contestá-las, especialmente quando há indicação médica clara. Conheça seus direitos e saiba como garantir o acesso ao tratamento necessário.
Por que os Planos de Saúde Negam Cirurgias Estéticas?
Os planos de saúde frequentemente negam a cobertura de cirurgias que consideram “estéticas”. As operadoras se baseiam em cláusulas contratuais e na legislação, alegando que esses procedimentos são apenas para melhorar a aparência, sem necessidade médica. No entanto, essa justificativa nem sempre se aplica quando o paciente tem recomendação médica para a cirurgia.
O Que Diz a Lei sobre Cirurgias Estéticas?
A Lei nº 9.656/98 estabelece que procedimentos puramente estéticos não precisam ser cobertos pelos planos de saúde. Isso significa que as operadoras podem negar cirurgias que não tenham finalidade terapêutica ou reparadora. Porém, quando há necessidade médica comprovada, a situação muda, e a negativa pode ser contestada.
Diferença Entre Cirurgia Estética e Cirurgia Reparadora
Para entender melhor as negativas, é importante diferenciar os tipos de cirurgias:
- Cirurgia Estética: Focada em melhorar a aparência de uma pessoa saudável, sem indicação médica. Exemplos incluem lipoaspiração e rinoplastia estética.
- Cirurgia Reparadora: Corrige deformidades congênitas ou adquiridas, visando restaurar funções e melhorar a qualidade de vida. Exemplos são mamoplastia reconstrutora após câncer e cirurgias pós-bariátricas.
Quando a Recusa Pode Ser Contestada?
Nem todas as recusas dos planos de saúde são válidas. Se houver indicação médica clara, você pode contestar a decisão da operadora. Exemplos comuns de cirurgias que podem ser contestadas incluem:
- Ginecomastia: Correção do aumento das mamas em homens, que pode causar dor e constrangimento.
- Mamoplastia Redutora: Indicada para aliviar dores nas costas e melhorar a postura.
- Reconstrução Mamária Pós-Câncer: O plano de saúde deve cobrir a equiparação das mamas após a mastectomia.
- Cirurgias Reparadoras Pós-Bariátricas: Necessárias para evitar infecções e melhorar a mobilidade.
Como Contestar a Negativa de Cobertura?
Para reverter a negativa de cobertura, siga estes passos:
- Obtenha um Laudo Médico Completo: O laudo deve justificar a necessidade do procedimento e os riscos à saúde se não for realizado.
- Consulte um Advogado Especializado: Um advogado pode orientá-lo sobre as medidas legais, incluindo a possibilidade de ação judicial.
Jurisprudência a Favor dos Pacientes
Os tribunais têm frequentemente decidido a favor dos pacientes quando há indicação médica clara para o procedimento a fim de evitar a negativa de cirurgias estéticas. As decisões judiciais entendem que:
- Negativa Abusiva: Recusar procedimentos necessários é prática abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor.
- Peso da Indicação Médica: A recomendação do médico assistente prevalece sobre a avaliação da operadora.
Dicas práticas para contestar a negativa de cirurgias estéticas pelos planos de saúde
Para aumentar suas chances de sucesso, siga estas dicas:
- Organize Toda a Documentação: Mantenha registros médicos e de comunicação com o plano de saúde.
- Aja Rápido: Conteste a negativa assim que receber a resposta, especialmente em casos urgentes.
- Conheça Seus Direitos: Busque orientação jurídica para lutar pelos seus direitos e garantir o tratamento necessário.
Conclusão
A recusa de cobertura de cirurgias por motivos estéticos pode ser contestada quando há recomendação médica clara e necessidade comprovada. Isso é especialmente relevante para cirurgias reparadoras, como as pós-bariátricas, que visam a saúde e o bem-estar do paciente.
Conhecer seus direitos e agir rapidamente são fundamentais para garantir o tratamento adequado. Se necessário, procure um advogado especializado para orientá-lo.
Perguntas Frequentes (FAQ)
Meu plano de saúde pode recusar uma cirurgia reparadora pós-bariátrica?
Não. Essas cirurgias são essenciais para a saúde do paciente e não são apenas estéticas. Logo se há uma negativa por cirurgia estética, essa é ilegal.
Como posso contestar a negativa de um procedimento reparador?
Obtenha um laudo médico detalhado, revise seu contrato e, se necessário, consulte um advogado.
Cirurgias como abdominoplastia pós-bariátrica são consideradas estéticas?
Embora tenham um impacto estético, essas cirurgias são terapêuticas e focadas na saúde do paciente, especialmente para evitar infecções e melhorar a mobilidade.
Quais cirurgias tem caráter reparador mas alegam que é estético?
- Ginecomastia: Correção do aumento das mamas em homens, que pode causar dor e constrangimento.
- Mamoplastia Redutora: Indicada para aliviar dores nas costas e melhorar a postura.
- Reconstrução Mamária Pós-Câncer: O plano de saúde deve cobrir a equiparação das mamas após a mastectomia.
- Cirurgias Reparadoras Pós-Bariátricas: Necessárias para evitar infecções e melhorar a mobilidade.
