Principais Motivos que os Planos de Saúde Negam Cirurgias
Os planos de saúde frequentemente negam o custeio de cirurgias com base em diferentes razões, como:
- Cirurgia Fora do Rol da ANS: Alegam que o procedimento não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
- Prazo de Carência: Dizem que o contrato está em período de carência e negam a cobertura.
- Doenças Preexistentes: Argumentam que a cirurgia é necessária para tratar uma doença que o paciente já possuía antes da contratação.
- Exclusão por Procedimento Estético: Afirmam que a cirurgia é considerada estética.
- Negativa de Cirurgia Robótica: Dizem que não são obrigados a cobrir técnicas cirúrgicas modernas e com mais tecnologia.
- Negativa de Materiais Cirúrgicos: Aprovam a cirurgia, mas negam os materiais indispensáveis ao procedimento, como próteses e órteses.
É possível reverter essas justificativas?
Sim! A maioria das negativas dos planos de saúde é considerada ilegal. No entanto, cada caso deve ser analisado individualmente.
Vamos entender cada um desses motivos e como contestá-los.
A Negativa “Fora do Rol da ANS”
Os planos alegam que não são obrigados a cobrir procedimentos que não constam no Rol da ANS. No entanto, há um entendimento consolidado nos tribunais de que esse rol é exemplificativo, e não taxativo.
Em outras palavras: o fato de a cirurgia não estar listada não significa que o plano não deva fornecer a cobertura.
Como contestar:
- Laudo Médico: Apresentar um relatório detalhado do médico assistente justificando a necessidade do procedimento.
- Ação Judicial: Se a negativa persistir, é possível ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura.
Carência
A carência é o período após a contratação do plano em que o beneficiário ainda não tem direito a determinados procedimentos. Para cirurgias eletivas, costuma ser de 180 dias, e para doenças preexistentes, pode chegar a 24 meses.
Exceção em Casos de Urgência ou Emergência:
- Em situações de risco de vida ou lesão irreparável, a carência é limitada a 24 horas após a contratação.
Como contestar em casos de urgência:
- Obter um relatório médico que ateste a urgência do procedimento.
- Ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.
Doenças Preexistentes
Planos de saúde podem alegar que a doença que motiva a cirurgia é preexistente, negando a cobertura.
Como contestar:
- Houve Má-Fé ?: A negativa só é válida se houver comprovação de que o paciente agiu de má-fé ao omitir a doença na contratação.
- Exigência de Exames Pré-Contratuação: Se o plano não exigiu exames antes da contratação, a negativa é ilícita.
- Jurisprudência Favorável: Os tribunais têm decidido em favor do paciente na ausência de comprovação de má-fé.
Exclusão por Procedimento Estético
Os planos de saúde costumam negar a cobertura de cirurgias consideradas estéticas, argumentando que não têm finalidade terapêutica.
Entendendo a Diferença:
- Cirurgia Estética: Visa melhorar a aparência sem indicação médica.
- Cirurgia Reparadora: Necessária para corrigir deformidades ou melhorar funções, ainda que tenha impacto estético.
Exemplos de cirurgias estéticas com indicação médica:
- Mamoplastia Redutora: Quando o tamanho excessivo das mamas causa dores ou problemas posturais.
- Ginecomastia: Correção do excesso de tecido mamário em homens, que pode causar desconforto físico e emocional.
- Abdominoplastia Pós-Bariátrica: Remoção de excesso de pele após grande perda de peso, evitando infecções e melhorando a qualidade de vida.
Como contestar a negativa por estética:
- Laudo Médico Detalhado: O médico deve justificar a necessidade clínica do procedimento.
- Impacto na Saúde: Demonstrar como a cirurgia afeta a saúde física ou psicológica do paciente.
- Jurisprudência: Há precedentes favoráveis em casos onde o procedimento estético tem indicação médica.
Negativa de Cirurgia Robótica
A recusa em cobrir cirurgias realizadas por técnicas contemporâneas, como a robótica, é comum, mas não é fundamento, a recusa é ilegal.
Como contestar:
- Justificativa Médica: O médico deve elaborar um relatório explicando a imprescindibilidade da técnica.
- Benefícios Clínicos: Destacar as vantagens em comparação com técnicas tradicionais.
Negativa de Materiais Cirúrgicos
A negativa de materiais indispensáveis ao procedimento, como próteses e órteses, é ilegal.
Como contestar:
- Legislação: A lei garante a cobertura de todos os materiais necessários à cirurgia.
- Laudo Médico: Se necessário, peça ao seu médico um relatório que destaca a imprescindibilidade dos materiais.
- Ação Judicial: Caso haja recusa, o paciente pode recorrer ao Judiciário.
Ação Judicial contra Planos de Saúde
Em casos de negativa de cobertura, é recomendável que o paciente:
- Busque orientação judicial antes de realizar a cirurgia, se possível.
- Consulte um advogado especializado em direito à saúde.
- Avalie a possibilidade de uma liminar para garantir a autorização rápida do procedimento.
Isso evita que o paciente tenha que arcar com os custos e agiliza o tratamento.
É Garantido o Sucesso em uma Ação Judicial?
Embora muitos pacientes obtenham sucesso, não há garantia absoluta de vitória. A decisão depende:
- Das circunstâncias específicas do caso.
- Das provas apresentadas.
- Do profissional que o acompanha
Contar com a orientação de um advogado especializado aumenta as chances de êxito.
Conclusão
Negativas de cobertura para cirurgias por parte dos planos de saúde são uma realidade no Brasil. No entanto, é possível contestá-las, especialmente quando:
- A cirurgia é urgente ou emergencial.
- Há recomendação médica fundamentada.
- A negativa se baseia em motivos ilegais ou abusivos.
Perguntas Frequentes (FAQ)
1. Por que os Planos de Saúde Negam Cirurgias?
Os principais motivos incluem:
- Falta de previsão do procedimento no Rol da ANS.
- Período de carência.
- Doenças preexistentes.
- Exclusão por procedimento estético.
- Recusa em cobrir técnicas cirúrgicas contemporâneas ou materiais indispensáveis.
2. O que fazer se o plano de saúde negar uma cirurgia de urgência?
- Obter um relatório médico detalhado justificando a urgência.
- Entrar com uma ação judicial com predido de liminar para autorização rápida.
3. O plano de saúde pode recusar a cobertura de materiais cirúrgicos?
Não. A recusa de materiais indispensáveis ao procedimento é ilegal. A lei garante a cobertura de todos os materiais necessários.
4. Como contestar a negativa por procedimento estético?
- Apresentar um laudo médico detalhado justificando a necessidade clínica.
- Demonstrar o impacto na saúde física ou psicológica.
- Buscar orientação jurídica para possível ação judicial.
5. Posso entrar com uma ação judicial contra a negativa de uma cirurgia?
Sim. Com o auxílio de um advogado especializado, é possível contestar a negativa judicialmente e buscar uma decisão favorável.
Nota: Sempre consulte um profissional jurídico para obter orientação específica sobre o seu caso.
